Bratkowski: Może być inaczej. Taniej i mądrzej

Foto: Wistula, Wikimedia Commons

Podpis pod Raportem jednego z najwybitniejszych kardiologów świata, nieżyjącego już prof. Leszka Ceremużyńskiego, nie zwrócił uwagi. Udział czołowych specjalistów od ubezpieczeń wzajemnych w Polsce też nie pomógł (jeden, prezes Towarzystwa Ubezpieczeń Wzajemnych, Andrzej Wojdyło, też nie żyje). Nie zareagowało ani ministerstwo zdrowia, ani odpowiednia komisja sejmowa, potem nawet opozycja. O administracji służby zdrowia nie mówię. W finansowaniu lecznictwa miało i ma wszystko zostać tak jak jest. 

Tekst Raportu, znany czołówce lekarzy polskch, nie wzbudził zainteresowania odpowiedniego działu w „Gazecie Wyborczej” i nie ukazał się w niej, nawet omówiony tylko. W 2007 r. nie było jeszcze powszechnego dostępu do Internetu i Raport mógł krążyć tylko faxami. Dziś, przy całym pośpiechu historii, odkryłem go w swoim komputerze i podaję do ogólnej wiadomości – na łamach naszej witryny studioopinii.pl. Pierwsza wersja poniższego tekstu powstała przy konsultacji z prof. Ceremużyńskim; ta, którą publikujemy, już po Jego tragicznej śmierci.

Pacjentów nie ma przy stole rozmów. Nie ma ich kto reprezentować. W europejskich demokracjach posłowie reprezentują swoje partie polityczne, a sami nie chorują; ludzi chorych nie wybiera się do parlamentów. Dlatego warto szukać innego punktu wyjścia dla reformy – jest nim interes pacjentów, miejsce między administracją państwową a środowiskiem lekarskim. Z przekonaniem, że trzeba wyłączyć administrację państwową z finansowania i zarządzania ochroną zdrowia.

PiS nie zlikwidowało i PO też nie zlikwidowała kosztownego pośrednika między ZUS-em a służbą zdrowia, czyli Narodowego Funduszu Zdrowia, choć ZUS obchodził się bez niego długie lata (przed drugą wojną światową nie było nawet centrali systemu ubezpieczeń społecznych powyżej szczebla ubezpieczalni okręgowych, centrali niebywale kosztownej). Związki zawodowe służby zdrowia też nie są zainteresowane reformą; wolą wymuszać podwyżki na państwie. Strajki, uderzające w pacjentów, nie w administrację państwową, wzburzyły ogromną część społeczeństwa i obróciły je przeciw zasadnym oczekiwaniom lekarzy i pielęgniarek – gdy wypadało najpierw zainteresować się rzeczywistym, obecnym rozdziałem środków.

Sekretarzowałem w 2007 r. wiele miesięcy pewnej dość szczególnej grupie roboczej Konwersatorium „Doświadczenie i Przyszłość” – specjalistów od ubezpieczeń wzajemnych i lekarzy wszystkich poziomów lecznictwa, aż po lekarzy pierwszego kontaktu. Leszek Cremużyński zebrał opinie lekarzy, poczynając od tych właśnie pierwszego kontaktu, a sam opracował część dotyczących standardów. Raport przedstawia, jakie utrzymujemy biurokracje, jak działa „szara strefa” budżetu, czyli fundusze pozabudżetowe, jak obecny system służby zdrowia sam wymusza marnotrawstwo. Dodajmy problemy z refundowaniem wydatków na leki; nie tylko u nas…

Nie jest to w rzeczywistości system ubezpieczeniowy, lecz w swym trybie finansowania system podatkowo-budżetowy. Przy rozpowszechnionym, fikcyjnym przekonaniu, że usługi służby zdrowia do tej pory były nieodpłatne. Tymczasem płaci za nie każdy obywatel, tyle że nie bezpośrednio lekarzom i placówkom medycznym, lecz biurokracji państwa.
Potrzebna jest zasadnicza reforma. W imię zdrowego rozsądku – i przyzwoitości.

To nie takie trudne. Nawet prostsze

Projekt powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych, w którego opracowaniu pomagałem, oparł się

• na założeniach amerykańskich, lansowanych w trakcie ostatniej kampanii prezydenckiej w wersji powszechnych obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych,
• na doświadczeniu francuskich ubezpieczeń wzajemnych w ubezpieczeniu zdrowotnym
• i na niemieckim projekcie powszechnych, obywatelskich, obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych.

Chodziło o to, by przywrócić finansowaniu ochrony zdrowia charakter ubezpieczeń, i to przejrzystych w trybie działania i finansowania. Stąd jako jedyne w pełni racjonalne rozwiązanie raport proponuje

 powszechne publiczne, więc obowiązkowe, ubezpieczenia zdrowotne, oparte na zasadach ubezpieczeń wzajemnych, gwarantujące nawet najuboższym obywatelom dostęp do najdroższych nawet zabiegów leczniczych.

Ubezpieczenia wzajemne eliminują niebezpieczeństwa, ukazywane w USA. Były wielką polską tradycją, miały swą organizację najstarszą w świecie. Dla informacji: dopiero w XIX wieku z ubezpieczeń wzajemnych, jednego z największych wynalazków gospodarki rynkowej, wyrosły ubezpieczenia „komercyjne”. Na czym to polega, wyjaśnijmy właśnie na przykładzie zdrowia. Nie wszyscy chorujemy jednocześnie, ale każdemu z nas grozi lub może grozić choroba z kosztami jej leczenia. Nie wystarczy samemu oszczędzać na pokrycie tych kosztów. Kiedy jednak dostatecznie wielu nas niewielkimi składkami złoży się razem na pokrycie kosztów leczenia tych z nas, którzy akurat chorują, sfinansujemy razem najdroższe nawet operacje. Jeśli to będą ubezpieczenia powszechne, składka wypadnie bardzo niska. Podczas, gdy z ubezpieczeń komercyjnych w praktyce korzystać mogą tylko ludzie dobrze zarabiający – wcale nie z powodu chciwości konkurujących spółek. Nie mogą one zebrać składek dostatecznie dużo, co więcej, muszą skrupulatnie badać indywidualne „ryzyko zachorowalności” i różnicować składki. Bo jeśli ubezpieczą w większości ludzi zagrożonych chorobami, bez ludzi zdrowych, zbankrutują. Celem ubezpieczenia komercyjnego musi być zysk, bo inaczej nikt w taki biznes nie zainwestuje. Celem ubezpieczenia wzajemnego jest zmniejszenie strat po stronie ubezpieczonych, tym ubezpieczeniom starcza pokrycie strat. Stąd i nieporównywalnie niższe koszty własne.

Ubezpieczenia - i pomoc wzajemna

Proponowany system (szczegóły organizacji w raporcie) pobierałby składki od wszystkich obywateli kraju. Zgodnie z zasadami ubezpieczeń wzajemnych od wszystkich tej samej wysokości. Ile? Zadecydują statystyka zachorowalności i łączne koszty leczenia. Ale 150 zł miesięcznie da 57 mld zł rocznie! Przy 180 zł miesięcznie – ponad 83 mld zł… Prawie dwa razy tyle, ile dostaje służba zdrowia. A koszty własne systemu nie powinny przekroczyć 6% sumy składek. Z tanimi, powtarzalnymi lokalnymi systemami banków danych (o czym dalej).

Czy wszystkich byłoby stać na takie składki? Składki za ok. 8,5 mln dzieci i młodzieży poniżej 18-go roku życia, oraz za bezrobotnych, ok. 24 % łącznej sumy, pokrywałby budżet państwa i samorządy, czyli tym samym zamożniejsi podatnicy, z natury systemu podatkowego płacący więcej. Także – część albo całość składek od ok. 3 mln emerytów i rencistów o zbyt niskich emeryturach i rentach, którym i tak dzisiaj potrąca się ponad 100 zł miesięcznie. Można brać pod uwagę i dopłaty do składek ok. 2 mln rodzin o zbyt niskich dochodach na głowę członka rodziny. Czy budżet byłoby stać na to? W roku 2006 – niezależnie od wydatków na ochronę zdrowia – przekazał Funduszowi Ubezpieczeń Społecznych 24,5 mld zł dotacji (w 2007 r. – 23,9 mld). Dokłada kilkanaście mld zł rocznie do KRUS. Przychody pozaskładkowe FUS w roku 2006 wyniosły 16,7 mld zł. Dodajmy ewentualność przejęcia podatków akcyzowych od „producentów chorób” (od paliw, papierosów i alkoholu). Na marginesie: Rocznik Statystyczny nie podaje informacji ani o gospodarce ZUS, ani Narodowego Funduszu Zdrowia. Nie są to jedyne fundusze pozabudżetowe o finansach, nieznanych szerokiej publiczności…

Najważniejsze szczegóły organizacji proponowanego systemu: po pierwsze, wybieralne reprezentacje pacjentów-ubezpieczonych i płatników-ubezpieczycieli (w tym i przedstawicieli budżetu), by kontrolowały funkcjonowanie agend systemu na każdym szczeblu organizacji. Jak przed wojną wobec ubezpieczalni okręgowych. Po drugie, składki – jak to w ubezpieczeniach wzajemnych – pozostają własnością wpłacających składki jako członków organizacji ubezpieczeniowej, a nie własnością tej organizacji.

Podstawowymi jednostkami organizacyjnymi systemu – poniżej szczebla okręgowego (regionalnego) – byłyby jednostki lokalne, grupujące od kilkudziesięciu do dwustu kilkudziesięciu tysięcy obywateli jako potencjalnych pacjentów (każdy obywatel musiałby obowiązkowo być wpisany w organizację dla takiej ochrony). Prowadziłyby one szczegółowe komputerowe rejestry stanu zdrowia, leczenia i pobieranych leków (do danych mieliby dostęp jedynie sami pacjenci i leczący ich lekarze). Z braku takich rejestrów i takich danych nie udało się po katastrofie Nowego Orleanu uratować kilkuset znalezionych nieprzytomnych pacjentów. W swej kampanii prezydenckiej Hillary Clinton postulowała jak najszybsze uruchomienie takich rejestrów – nie tylko ułatwią one diagnozy, ale pozwolą uniknąć strat, wywoływanych symulacją i korupcją w obrocie lekami. Będą konieczne także z innego powodu: bliskie już powszechne badania genomów (podjęte przez Harvard, w Polsce mamy podobno tańsze testy) wykryją z góry podatność każdego z obywateli na określone choroby, oporność i wrażliwość na określone leki, co jednak podważy interesy ubezpieczeń komercyjnych, oparte na ryzyku zachorowań, a nie na ich pewności.

Te lokalne organizacje pacjentów otworzyłyby również perspektywę lokalnej działalności społecznej, korzystającej i z wolontariatu, dla pomocy wzajemnej, opieki nad ludźmi samotnymi,  starymi, chorymi i niepełnosprawnymi. Wydawałyby czeki do zapłaty, regulowałyby należności wobec szpitali, itp.

System finansowałby ochronę zdrowia – i tylko ochronę zdrowia. Ani kosmetyki, ani wczasów. Za to –  wszelkie koszty leczenia, nawet najwyższe, transplantacji czy kardiochirurgii. System autentycznych ubezpieczeń zdrowotnych zainteresowany byłby zaś finansowo, inaczej niż dzisiaj, w profilaktyce (taniej jest zapobiegać, niż leczyć). Wymagałby np. wyższych składek od pań, które nie poddadzą się badaniom mammograficznym. A gromadzona, ściśle chroniona, dostępna wyłącznie dla samych pacjentów i lekarzy, dokumentacja zdrowia ubezpieczonych i wydatków chroniłaby system i przed symulantami, i przed zapisywaniem leków tylko jednej firmy…

Po drugiej stronie (szczegóły w raporcie) obowiązywałyby normalne zasady rynkowe. Rynek płacących ubezpieczonych, negocjujący z aparatem lecznictwa ceny usług, co najmniej podwoi dochody lekarzy i personelu szpitalnego. I będzie zdolny płacić wysoko za najwyższej miary kwalifikacje.

W USA wedle uczonej z Harvardu, przywódczyni ruchu na rzecz urynkowienia służby zdrowia, Reginy Herzlinger, o kontrolę nad opieką zdrowotną walczą cztery siły: komercyjne ubezpieczenia zdrowotne, szpitale, rząd i lekarze. Bez pacjentów. Nasz projekt – dzięki Leszkowi Ceremużyńskiemu – oznacza głos tych, których ta opieka ma dotyczyć i którzy płacą za nią, czyli głos obywateli jako pacjentów. Bez firm ubezpieczeń komercyjnych, które być może niedługo będą musiały opuścić ten rynek ubezpieczeń (tym bardziej, że jest to rynek dla ubezpieczeń komercyjnych aż zbyt wymagający).

Ideałem oczywiście byłaby dyskusja, nie awantury. Bo wszyscy muszą wiedzieć, o co chodzi. Jeśli ma coś wyjść z tego.

PS Po zapoznaniu się z całością raportu  prosimy uwagi kierować na adres e-mailowy następcy prof. Leszka Ceremużyńskiego – prof. Andrzeja Budaja ab@kkcmkp.pl lub Bratkowski@fcp.edu.pl.

Studio Opinii