ETS o kosztach leczenia za granicą

9 października Trybunał Sprawiedliwości Unii Europejskiej wydał wyrok w sprawie C-268/13 Elena Petru / Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Sibiu i Casa Naţională de Asigurări de Sănătate ( rumuński NFZ). Trybunał orzekł, że nie można odmówić zwrotu kosztów leczenia poniesionych za granicą, gdy brak materiałów medycznych pierwszej potrzeby uniemożliwia ubezpieczonemu uzyskanie szpitalnych świadczeń zdrowotnych we właściwym czasie w jego państwie. Tę niemożliwość należy oceniać zarówno na poziomie ogółu szpitali danego państwa członkowskiego mogących udzielić świadczeń zdrowotnych, jak i w odniesieniu do okresu, w którym świadczenia zdrowotne mogą zostać uzyskane.

Zgodnie z prawem Unii¹ pracownik może uzyskać zgodę na udanie się na terytorium innego państwa członkowskiego w celu uzyskania tam odpowiedniej opieki, właściwej w jego stanie. Może on zatem uzyskać niezbędne świadczenia w taki sam sposób, jak gdyby był ubezpieczony w ramach systemu ubezpieczenia zdrowotnego danego państwa, przy założeniu, że poniesione koszty są zwracane przez jego państwo członkowskie miejsca zamieszkania. To ostatnie państwo nie może odmówić wydania zgody, w wypadku gdy wymagane leczenie jest jednym ze świadczeń uwzględnionych w jego ustawodawstwie i gdy pracownik nie może, z uwagi na stan jego zdrowia i prawdopodobny dalszy przebieg jego choroby, być poddany leczeniu we właściwym czasie na terytorium tego państwa.

E. Petru, narodowości rumuńskiej, cierpi na ciężkie schorzenia układu krążenia, których postęp sprawił, że konieczna była jej hospitalizacja w specjalistycznym ośrodku w Timişoarze (Rumunia). Badania medyczne, którym ją poddano, doprowadziły do podjęcia decyzji o przeprowadzeniu operacji na otwartym sercu. Podczas pobytu w szpitalu E. Petru uznała, że brakuje produktów leczniczych i materiałów medycznych pierwszej potrzeby i że liczba łóżek szpitalnych jest niewystarczająca. Mając ponadto na względzie złożoność zabiegu chirurgicznego, który miał zostać przeprowadzony, E. Petru zdecydowała, że podda się operacji w Niemczech, i złożyła do kasy ubezpieczenia zdrowotnego wniosek o pokrycie kosztów tego zabiegu.

Wniosek został oddalony ze względu na to, że ze sprawozdania lekarza prowadzącego nie wynikało, iż żądane świadczenie nie mogło zostać udzielone w Rumunii w rozsądnym terminie. Całkowity koszt zabiegu wyniósł blisko 18 000 EUR, których zwrotu zażądała E. Petru od organów rumuńskich.

Rozpatrując sprawę, Tribunalul Sibiu (sąd okręgowy w Sybinie, Rumunia) zwrócił się do Trybunału Sprawiedliwości o określenie, czy sytuacja, w której brakuje produktów leczniczych i materiałów medycznych pierwszej potrzeby, jest równoważna z sytuacją, w której nie można udzielić niezbędnych świadczeń zdrowotnych w państwie miejsca zamieszkania, tak że obywatelowi tego państwa, jeśli o to wniesie, należy udzielić zgody na skorzystanie ze świadczeń zdrowotnych w innym państwie członkowskim, i to na koszt systemu zabezpieczenia społecznego państwa miejsca zamieszkania.

W dzisiejszym wyroku Trybunał przypomniał, że prawo Unii ustanawia dwie przesłanki, których spełnienie nakłada obowiązek wydania uprzedniej zgody na zwrot kosztów leczenia. Po pierwsze, leczenie, o którym mowa, musi być jednym ze świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo państwa członkowskiego, na którego terytorium zamieszkuje osoba objęta zabezpieczeniem społecznym. Po drugie, leczenie, któremu ta osoba zamierza się poddać za granicą, nie może, uwzględniając aktualny stan zdrowia tej osoby i dalszy przebieg jej choroby, zostać przeprowadzone w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania danego leczenia w państwie członkowskim miejsca zamieszkania.

Jeśli chodzi o tę ostatnią przesłankę, Trybunał orzekł już, że wymaganej zgody nie można odmówić, gdy leczenie identyczne lub leczenie o tym samym stopniu skuteczności nie może być udzielone we właściwym czasie w państwie, na którego terytorium ma miejsce zamieszkania zainteresowany. Aby dokonać oceny, czy taka sytuacja ma miejsce, instytucja właściwa jest zobowiązana uwzględnić wszystkie okoliczności każdego indywidualnego przypadku. A zatem brak produktów leczniczych i materiałów medycznych pierwszej potrzeby może uniemożliwić poddanie leczeniu identycznemu lub o tym samym stopniu skuteczności we właściwym czasie w państwie członkowskim miejsca zamieszkania.

Trybunał uściślił jednak, że ową niemożliwość należy oceniać, po pierwsze, na poziomie ogółu szpitali państwa członkowskiego miejsca zamieszkania mogących zapewnić leczenie, o którym mowa, oraz po drugie, w odniesieniu do okresu, w którym to leczenie może zostać uzyskane we właściwym czasie.

Jak zauważył Trybunał, rząd rumuński podniósł, że E. Petru miała prawo zwrócić się do innych zakładów leczniczych w Rumunii posiadających sprzęt niezbędny do wykonania zabiegu, którego potrzebowała. Ponadto sprawozdanie lekarza prowadzącego wskazuje, iż ów zabieg musiał zostać wykonany w terminie trzech miesięcy. W konsekwencji sąd odsyłający musi ocenić, czy ów zabieg nie mógł zostać wykonany w tym terminie w innym szpitalu w Rumunii.

Trybunał stwierdził, że zgody na zwrot kosztów leczenia poniesionych za granicą nie można odmówić, w wypadku gdy ze względu na brak produktów leczniczych i materiałów medycznych pierwszej potrzeby nie można udzielić osobie objętej zabezpieczeniem społecznym szpitalnych świadczeń zdrowotnych we właściwym czasie w państwie członkowskim miejsca zamieszkania. Tę niemożliwość należy oceniać zarówno na poziomie ogółu szpitali tego państwa członkowskiego mogących udzielić świadczeń zdrowotnych, jak i w odniesieniu do okresu, w którym świadczenia te mogą zostać uzyskane we właściwym czasie.

¹ Rozporządzenie Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie, w brzmieniu zmienionym i uaktualnionym rozporządzeniem Rady (WE) nr 118/97 z dnia 2 grudnia 1996 r. (Dz.U. 1997, L 28, s. 1).

UWAGA: Odesłanie prejudycjalne pozwala sądom państw członkowskich, w ramach rozpatrywanego przez nie sporu, zwrócić się do Trybunału z pytaniem o wykładnię prawa Unii lub o ocenę ważności aktu Unii. Trybunał nie rozpoznaje sporu krajowego. Do sądu krajowego należy rozstrzygnięcie sprawy zgodnie z orzeczeniem Trybunału. Orzeczenie to wiąże w ten sam sposób inne sądy krajowe, które spotkają się z podobnym problemem.