Szczerbata Polska

Foto: Bernard_bill5, Wikipedia.org

Do końca kwietnia br. rząd ma zająć się nowym projektem ustawy o zdrowiu publicznym. To jest tak naprawdę konstytucja zdrowia – mówi Beata Libera-Małecka, pełnomocniczka rządu w Ministerstwie Zdrowia, która przygotowuje jej projekt. W ustawie mają być opisane m.in. priorytety zdrowotne i grupy ryzyka, jasno podzielone kompetencje w ochronie zdrowia i określone finansowanie.

Nie trudno sobie wyobrazić jak ogromne to wyzwanie i jaką wywoła burzę. Ciągłe problemy z funkcjonowaniem służby zdrowia, że wspomnę zamknięte gabinety z początku roku i dylematy na linii rząd – Porozumienie Zielonogórskie, będą zapewne ubarwiać prawniczą debatę. System opieki zdrowotnej w Polsce nie działa sprawnie i wymaga kompleksowej naprawy – pod tą opinią ekspertów (dr Marek Balicki) podpisze się każdy i zacznie się powszechne, narodowe uzdrawianie zdrowia.

Od jedynki do trójki

Osobiście proponowałbym, by zacząć od zębów. Nie tylko dlatego, że w myśl ludowego powiedzenia… gdyby nie te zęby, to by była d…a z gęby, ale przede wszystkim z tej racji, że „zdrowie dentystyczne” – jak to określają naukowcy najbardziej obnaża słabości całego systemu służby zdrowia. Sądząc z raportu NIK z 2013 r. Dostępność i finansowanie opieki stomatologicznej ze środków publicznych, Polska jest szczerbata. Mniej więcej 15 lat temu wśród seniorów całkowicie bezzębny był co trzeci (34%), natomiast obecnie już 44% ludzi po 65 roku życia nie ma ani jednego zęba. (…) Odsetek bezzębności wśród dorosłych rośnie – alarmuje NIK. I nic dziwnego skoro rosną też następcy szczerbatych: już 92% nastolatków cierpi z powodu próchnicy a także blisko 80% pięciolatków. Na wsiach i w małych miasteczkach większość dzieci niemal całkowicie pozbawiona jest publicznej opieki stomatologicznej. W raporcie podkreślono, że rynek opieki stomatologicznej w Polsce zdominowany jest przez podmioty prywatne. W 2011 r. blisko 80% ubezpieczonych nie skorzystało ani razu z usług dentysty w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia. Świadczenia udzielane w przychodniach na podstawie umów z NFZ mają ograniczony zakres, część zabiegów nie podlega refundacji, a pacjenci zwykle nawet nie wiedzą, gdzie znajduje się najbliższy gabinet stomatologiczny, którego usługi zakontraktował NFZ. Zdaniem NIK likwidacja gabinetów dentystycznych w szkołach spowodowała przerzucenie na rodziców całej odpowiedzialności za stan zdrowia jamy ustnej dzieci. W 2011 r. jedynie 2,96% populacji dzieci i młodzieży skorzystało z gwarantowanych świadczeń profilaktycznych finansowanych ze środków publicznych.

Reforma systemu ubezpieczeń z 1999 r. ostatecznie sprywatyzowała chore zęby nie tylko u dorosłych, ale jak widać także u dzieci i młodzieży. Tzw. koszyk świadczeń gwarantowanych wyznaczył standard usług darmowych. Mamy prawo do bezpłatnego leczenia próchnicy. Jednak plomby chemoutwardzalne, białe, dentysta „zakontraktowany” przez NFZ założy tylko w przednich zębach – od jedynki do trójki. Pozostałe może jedynie wypełnić amalgamatem, najtańszym materiałem w kolorze srebrnym, a najchętniej – wyrwać. Prywatnie w zasadzie już się tego nie robi. Przeciętny dorosły Polak ma ok. 13 zębów objętych próchnicą. Nie zawsze są to jedynki czy trójki, a jeśli nie są, nie może ich wyleczyć za darmo. Dlaczego uprzywilejowane są tylko te przednie? Czyżby decydenci zasugerowali się sławną swego czasu piosenką Gołasa: (…) a pod wieczór włos mi rzednie, psują mi się zęby przednie? Co gorsza nie ma możliwości poprawienia usługi za dopłatą, czyli przeprowadzenia leczenia w ramach NFZ i dopłacenia za lepszą plombę. Jeśli decydujesz się na bezpłatne leczenie, godzisz się automatycznie na jego standard. Darmocha z dobrodziejstwem inwentarza. Jeśli z garniturów zębów stracisz pięć sztuk, ale w jednym łuku (na dole lub na górze) masz prawo do akrylowej protezy raz na pięć lat. Raz na dwa możesz ją za darmo naprawić lub podścielić (czyli „udoskonalić”). Reguła: plomby w kolorze zęba tylko na przednie zęby i kanałowe leczenie tylko tych uprzywilejowanych, nie dotyczy jedynie kobiet w ciąży i połogu. Tylko one mają prawo do kanałowego leczenia dalszych zębów, szóstek, siódemek, ósemek, które u niektórych – złośliwie – częściej niż te przednie wymagają tego zabiegu. Drogiego. Statystycznie to ok. 200 zł, ale to raczej cena wyjściowa.

Podobnie jak ceny plomby, o których wysokości przekonujemy się dopiero po zejściu z fotela. Zależy ona od kilku czynników: wielkości ubytku w zębie, czasu potrzebnego do wykonania wypełnienia, materiału, kosztów stałych, a także lokalizacji gabinetu i renomy zatrudnionych w nim lekarzy. Mniej więcej dwa lata temu GUS szacował średnią cenę plomby na ok. 97 zł, w tym koszty stałe (ok. 35 zł) pokrywały się z pracą dentysty (34 zł). Te koszty to prąd, woda, utylizacja odpadów medycznych, pensja pomocy itp. Ale ta przeciętna już wówczas wyglądała i dziś wygląda bardzo różnie. Ceny przytaczane na portalu stomatologicznym DENTOnet.pl to przeciętnie 120-220 zł w Bydgoszczy. Najniższe ceny to 60-90 zł (Białystok), 100 zł (Katowice), 100-120 zł (Szczecin), a najwyższe to 400, 450, 470 zł (Warszawa, Olsztyn, Katowice – tutaj w przypadku znanej kliniki nawet 700 zł).

Jeśli przyjrzeć się zamieszczonym w internecie cennikom gabinetów dentystycznych (a jest ich mnóstwo) można zauważyć, że mimo różnic ceny usług w regionach i w miastach są zbliżone, zwłaszcza ceny owej symbolicznej plomby. I nie mają większego związku ze stanem zamożności mieszkańców, są dramatycznie wysokie. Dlaczego w gospodarce rynkowej przy takiej – na pierwszy rzut oka – konkurencji (dentysta w miastach niemal na każdej ulicy) nie różnią się znacząco i nie spadają, a rosną. Czyżby cenowe porozumienie, by nie rzec zmowa cenowa? GUS ocenia, że w 2014 i 2013 r. należały one do grupy cen najszybciej rosnących – wzrost o 2,3% i 3,3%. Nota bene jeszcze bardziej, o 3,4% podrożały w zeszłym roku usługi lekarskie. Powszechnym zjawiskiem stało się branie pożyczek i kredytów na leczenie stomatologiczne, co jeszcze do niedawna było rzadkością.

Dentyści przyznają, że ich usługi nie są tanie, ale wbrew powszechnej opinii prowadzenie gabinetu nie jest żyłą złota, bo rosną koszty stałe, bo szkolą się na własną rękę, bo materiały, bo sprzęt itp. itd. Korzystnie na kondycję gabinetów - i ceny – wpływa turystyka medyczna. W zależności od regionu zagraniczni pacjenci najczęściej Niemcy, ale także Szwedzi, czy Anglicy stanowią od 10 do 20% wszystkich leczonych. A np. w Szczecinie, gdzie leczą się Niemcy, znacząco więcej. Ceny w istniejących tam kilkuset gabinetach należą do najwyższych w Polsce. Powoli doganiamy Europę – zęby kosztują, a dentyści należą do finansowej elity. Nieżyjący już, niestety, sławny nasz malarz Jan Lebenstein, gdy mieszkał w Paryżu narzekał na nich i pół żartem pół serio zwykł był mawiać, że to dentyści wymyślili chrupiące bagietki, które po każdym śniadaniu przysparzają im pacjentów.

Powyższa anegdota nasuwa pytanie, czy w Polsce trzeba się od pacjentów oganiać, czy przeciwnie – o nich zabiegać, czy na jednego dentystę jest ich za mało, czy za dużo. A jak to się ma do cen?

Statystyki są rozbieżne i nieporównywalne, inaczej liczy GUS, inaczej Eurostat, a jeszcze inaczej Naczelna Izba Lekarska. Tak np. z GUS-owskich obliczeń wynika, że dentystów na Mazowszu było niemal trzykrotnie mniej niż figurujących w rejestrze NIL. Być może nie wszyscy informują Izbę o aktualnej pracy bądź wyjeździe zagranicę, ale rozbieżności są zastanawiające i niepokojące. Traktujmy więc przytoczone tu dane jako szacunkowe.

Za dużo, czy za mało?

Według ustaleń WHO, jak podaje infoDent, portal stomatologiczny, na każdych 7,5 tys. potencjalnych pacjentów powinien przypadać 1 dentysta. Wówczas pacjenci mieliby względnie łatwy dostęp do gabinetu, a dentyści nie musieliby ich sobie wydzierać. W Polsce dentystów jest za wielu – twierdzą przedstawiciele samorządu lekarskiego (choć nie wszyscy). Podczas ubiegłorocznego Krajowego Zjazdu Lekarzy padła nawet propozycja (odrzucana w głosowaniu), by na 10 lat zawiesić finansowanie ze środków publicznych studiów stomatologicznych. Nawiasem mówiąc w niektórych krajach (Indie, Australia) rozważa się wprowadzenie limitów w kształceniu dentystów.

W Polsce, sądząc z unijnych statystyk, liczba praktykujących dentystów jest od lat tożsama z minimum ustalonym przez UE, a więc za niska (oscyluje wokół 30 tys. osób). W 2000 r. na 1 dentystę przypadało ok. 3800 potencjalnych pacjentów, najlepszym 2007 r. – 2900. W 2011 r. – 3125 (ale na Mazowszu, wg GUS – 3816), w 2013 r. – 3300. W innych krajach unijnych wskaźnik ten wynosi ok. 1300 (Niemcy, Norwegia, Luksemburg), do ok. 2000 obywateli na dentystę (Holandia, Wielka Brytania, Słowacja, Malta). W USA ok. 1600, w Brazylii, gdzie liczba dentystów w stosunku do liczby ludności jest najwyższa na świecie, są regiony, gdzie na 1 dentystę przypada 170-200 osób i takie, gdzie 1400-1800 mieszkańców. Według Eurostat dla 198 regionów europejskich w 2009 r. (dane są zwykle opóźnione) średnia wynosiła 45 dentystów na 100 tys. mieszkańców. Polska była poniżej tej średniej, ale spełniała unijne minimum z tego roku: 33,3 praktykujących dentystów na 100 tys. mieszkańców. Spełniała je również w latach następnych (32-31). Wprawdzie więc dentystów jest u nas mniej niż w krajach starej Unii, w których mówi się o nadpodaży tej grupy zawodowej, ale na każdego z nich od kilku lat przypada co najmniej dwukrotnie mniej potencjalnych pacjentów niż wskazuje to poziom wyznaczony przez WHO (przypomnę: 7500 na dentystę). Można więc rozważać, czy dentystów jest już za dużo – jak chcą jedni przedstawiciele samorządu, czy za mało – jak dowodzą inni. Ale nie można tłumaczyć wizerunku szczerbatej Polski ich brakiem, choć brak ich na wsiach czy w małych miasteczkach. Przyczyny są bardziej złożone.

Stan uzębienia stanowi (…) nadspodziewanie silny korelat pozycji społecznej w różnych krajach, także w Polsce – uważa A. Ostrowska, autorka przeprowadzonych w Warszawie badań opisanych w książce Zróżnicowanie społeczne a zdrowie (IPiSS, Warszawa 2009). Pomijając uwarunkowania społeczno-kulturowe właśnie uzębienie okazuje się istotnym wskaźnikiem zamożności.

„Kasa” wyszczerbia

Biedniejsi częściej rezygnują z dentysty, a bogatsi na usługi stomatologiczne wydają coraz więcej. Potwierdzają to liczne badania i dokumenty.

Aby wskazać, że „kasa” wyszczerbia wystarczy zajrzeć do Narodowego Rachunku Zdrowia za 2012 r. System rachunków zdrowia jest międzynarodowym narzędziem analizy wydatków na ochronę zdrowia umożliwiającym porównywalność między krajami. Rachunek ogłasza w Monitorze Polskim w formie obwieszczenia, prezes GUS. Najaktualniejszy – właśnie za rok 2012, ukazał się 30.06.14 r.

Wydatki ogółem na ochronę zdrowia (tzw. bieżące pochłaniające blisko 94% wszystkich nakładów) i na inwestycję wynosiły w 2012 r. 107,8 mld zł i stanowiły 6,75% PKB. Spadły, gdyż rok wcześniej było to 6,87% PKB.

Udział wydatków na ochronę w PKB, po okresie stabilizacji w latach 2003-2006 na poziomie ok. 6,2%, rósł do roku 2009, w którym osiągnął 7,21%, a następnie spadł do poziomu 6,75% w roku 2012. Innymi słowy – podkreśla GUS – po roku 2009 tempo wzrostu wydatków na zdrowie było niższe niż wzrost PKB.

Strukturę wydatków tworzy sektor publiczny (ok. 74,6 mld zł) – czyli wydatki NFZ, budżetu państwa i jednostek samorządu terytorialnego i sektor prywatny (ok. 32,7 mld zł), czyli wydatki gospodarstw domowych, przedsiębiorstw na tzw. abonamenty medyczne, towarzystw ubezpieczeniowych (dodatkowe ubezpieczenia) oraz wydatki instytucji non profit. W 2012 r. wydatki sektora publicznego, w tym w większości NFZ (87,6%) stanowiły 70%, sektora prywatnego, w tym w większości gospodarstw domowych (81%), aż 30%. Dla ilustracji: w 2011 r. gospodarstwa domowe wydały na zdrowie 23 mld 397 tys. zł (1,53% PKB), w 2012 r. już 24 mld 517 tys. zł (1,54% PKB), czyli 1900 zł na jedno gospodarstwo domowe. Koszty prywatne od 2010 r. wzrosły o 2,5 mld zł – 185 zł w przeliczeniu na rodzinę (por. Bankier.pl – 3.07.14 r.). udział wydatków prywatnych w całkowitym finansowaniu służby zdrowia jest więc w Polsce relatywnie duży i rośnie. W UE-27 wynosi 26,5%, w Czechach 16,2%, w Wielkiej Brytanii 16,8%, w Niemczech 23,2%, a u nas – przypomnę 30%. Już w 2006 r. usługi płatne bezpośrednio przez pacjentów w całości płatności zdrowotnych wynosiły w Polsce 27%, a w USA 13% (Służba Pracownicza nr 10 z 2009 r.).

Ciekawe i symptomatyczne są proporcje w finansowaniu poszczególnych rodzajów działalności: w 2012 r. w zakresie lecznictwa szpitalnego 95,9% nakładów stanowiły środki publiczne, zaś 4,1% prywatne (dwa lata wcześniej 96,5% i 3,5%), opieki ambulatoryjnej – 64% i 36% (wcześniej 66,2% i 33,8%), natomiast dla praktyk stomatologicznych – 14,9% i 85,1% (wcześniej 16,3% 83,7%).

Z szerokiego, reprezentatywnego badania GUS Ochrona zdrowia w gospodarstwach domowych w 2013 r. wynikają ciekawe wnioski (badanie objęło 4,6 tys. gospodarstw , w tym 12,5 tys. osób). Wśród gospodarstw, które w 2013 r. nie skorzystały z usług dentysty mimo wyraźnej potrzeby, blisko połowa (48,4%) nie miała na to pieniędzy, ale 12,5% nie poszło do niego ze strachu, a ponad 6% czekało, aż przestanie boleć. W tymże roku z usług stomatologicznych skorzystało jedynie 11,5% badanych osób, z tego za wizytę u dentysty ponad 70% płaciło z własnej kieszeni, niecałe 30% leczyło się w ramach NFZ. W badanych gospodarstwach domowych średnie miesięczne wydatki na ochronę zdrowia na osobę wynosiły 58,21 zł. Z tego większość (blisko 70%) stanowiły wydatki na leki bądź np. okulary i protezy oraz na ambulatoryjną opiekę zdrowotną (29%). W tej grupie wydatków blisko połowę „brał” dentysta.

Wyniki także szerokich, reprezentatywnych badań Diagnoza społeczna 2013 również wskazują na finansowy ciężar indywidualnej ochrony zdrowia. Już niemal połowa gospodarstw domowych ponosi dodatkowe wydatki na usługi zdrowotne z własnej kieszeni. Przeciętna wysokość wydatków na jedno gospodarstwo domowe w ciągu trzech miesięcy poprzedzających badania wyniosła: na leki i artykuły farmaceutyczne 412 zł, a na leczenie i badania ambulatoryjne 596 zł. Na ten cel najwięcej wydawały gospodarstwa najzamożniejsze. W województwie mazowieckim, gdzie wydatki te były najwyższe – 801 zł, w warmińsko-mazurskim, gdzie były najniższe – 312 zł. W ciągu roku poprzedzającego badania, wśród gospodarstw potrzebujących zakupić leki lub usługi zdrowotne, najczęściej – z braku pieniędzy – rezygnowano z wyjazdu do sanatorium (ok. 29% gospodarstw), z uzyskania protez zębowych (w ponad 24% gospodarstw) oraz z leczenia zębów (w ponad 22% gospodarstw). Ten ponury obraz zawarty w „Diagnozie” potwierdza to co wiemy: „kasa” wyszczerbia Polaków. Już wcześniejsze, z 2010 r., GUS-owskie badania wykazały, ze w gospodarstwach domowych o najwyższych dochodach (ponad 1600 zł na osobę) wydatki na leczenie stomatologiczne zachowawcze były prawie pięciokrotnie wyższe niż w najniższej grupie dochodowej (do 400 zł na osobę).

Przenoszenie nierówności społecznych na nierówności w ochronie zdrowia stało się faktem, czego wymownym symbolem jest właśnie „zdrowie dentystyczne”. Wartość całego rynku usług dentystycznych osiągnęła w 2010 r. 7,1 mld zł, w tym ok. 24% stanowiły świadczenia sfinansowane ze środków publicznych – podaje NIK. Szacunki wskazują na wzrost wartości tego rynku w 2013 r. do 10 mld zł, ale zarazem spadek udziału w nim środków publicznych. Realizacja kontraktów stomatologicznych dawno stała się nieopłacalna, ceny świadczeń płaconych przez NFZ są oderwane od rzeczywistości – narzekają dentyści. A co na to vox populi?

Rodacy! – apeluje jeden z internautów. Olejmy krwiopijców dentystów! Nie leczmy zębów! NFZ płaci za przody – po nam tylne zęby? I tak rzadko się uśmiechamy! Niech naszym znakiem będzie uśmiech od trójki do trójki! Przecież nie ma konstytucyjnego obowiązku posiadania zębów!

Jest natomiast obowiązek konsultacji społecznych i szansa, że tej procedurze zostanie poddany projekt ustawy o zdrowiu publicznym. Na expose premier Ewy Kopacz, w części dotyczącej zdrowia, zareagowali pracodawcy, upominając się właśnie o konsultacje. BCC proponuje stworzenie „mapy drogowej” dotyczącej przygotowania ustawy o zdrowiu publicznym uwzględniającej konsultacje ze wszystkimi interesariuszami i na wszystkich 4 etapach konsultacji publicznych, tj. analizy regulacyjnej problemu, opracowania założeń do projektu ustawy, projektu ustawy oraz badaniach post legislacyjnych.

Warto wysłuchać ich głos. Konsultacjom mogłaby (i jak sądzę – powinna) szeroka debata o modelu służby zdrowia. Należałoby ocenić, czy neoliberalny kierunek zmian w opiece zdrowotnej, zapoczątkowany reforma zdrowotną z 1999 r. przyniósł spodziewane społeczne korzyści, czy też – jak wynika z szerokiej krytyki służby zdrowia – w wielu obszarach doprowadził do pogorszenia sytuacji. W opublikowanym w styczniu br. Europejskim Konsumenckim Indeksie Zdrowia (EHCI) Polska zajęła 32 miejsce na 37 badanych krajów europejskich. Z indeksu wynika m.in. że w zakresie oczekiwania na leczenie zajmujemy w Europie 24 miejsce. Konsultacjom powinna towarzyszyć szeroka debata: dlaczego? Czy kolejki muszą być wmontowane w system? Czy „kasa” wszystko tłumaczy? Czy tylko w niej tkwi geneza nierówności w dostępie do służby zdrowia? Warto, by autorzy projektu ustawy posłuchali obok ekspertów i instytucjonalnych znawców tematu także głosu tzw. szarego człowieka – ze zdrowotnej kolejki.
*Autorka jest publicystką, specjalizującą sięw tematyce społecznej i ekonomicznej